Sebbene gli effetti delle discrepanze nella lunghezza degli arti (LLD) siano di vasta portata, anche le opzioni di gestione biomeccanica per questa condizione sono vaste. Alla luce di ciò, i relatori spiegano le loro esperienze con una valutazione LLD ottimale e quali componenti di ortesi e sollevatori utilizzano per trattare questa condizione.

 

Q:

Quale pensi sia l'approccio più efficace e affidabile per valutare una disparità di lunghezza degli arti (LLD) nella tua esperienza?

A:

Nella sua pratica iniziale, Joseph D'Amico, DPM ha utilizzato test clinici e radiografici per determinare l'esistenza di LLD. I livelli della spina iliaca anteriore e posteriore, l'obliquità dell'orlo pelvico, l'asimmetria delle pieghe cutanee, l'asimmetria della posizione di appoggio del calcagno e i range di movimento, le misurazioni della spina iliaca anteriore superiore (ASIS) o dell'ombelico rispetto al malleolo mediale e le radiografie in posizione eretta sono state tutte misurate e/o valutato.

 

"Viene con l'esperienza." "Ho scoperto che nessuno di questi metodi ha testato la simmetria funzionale", afferma il dott. D'Amico. "Poiché l'analisi dell'andatura osservativa si è dimostrata una scarsa indicazione della funzione del piede e degli arti, ho iniziato a utilizzare l'analisi dell'andatura assistita da computer per esaminare l'asimmetria degli arti". 1,2

 

Il Dr. D'Amico considera il confronto dei parametri temporali, delle pressioni plantari e delle traiettorie del centro di forza i marker più importanti e affidabili. Per questi test, dice di preferire l'analisi dell'andatura assistita dal computer perché altri approcci diagnostici non possono valutare le forze che si verificano sotto il piede e all'interno della scarpa. Secondo il dott. D'Amico, i dati dello studio dell'andatura assistito da computer aiutano i medici a valutare in modo più preciso se l'individuo sta lavorando in modo simmetrico.

 

Il Dr. D'Amico spiega: "Come le gomme di un'auto, l'idea è di avere entrambe le ruote allineate con precisione e girare alla stessa velocità per lo stesso periodo di tempo, generando la stessa pressione".

 

Secondo Stanley Beekman, DPM, è necessario un esame più approfondito rispetto alla semplice misurazione della lunghezza degli arti.

 

"La lunghezza di una gamba rispetto a un'altra è inutile a meno che non sia confrontata con il resto del corpo", afferma il dott. Beekman.

 

Ad esempio, se la gamba lunga di un paziente è compensata dalla disfunzione innominata posteriore dell'articolazione iliosacrale, non vi è alcun deficit funzionale. Il dottor Beekman suggerisce di valutare le spine iliache antero-superiori a terra in posizione neutra e rilassata, così come le spine iliache posteriori-superiori a terra in posizione neutra e rilassata, la dorsiflessione della caviglia e l'andatura.

 

"Inserisco automaticamente la disparità di lunghezza delle gambe nella mia diagnosi differenziale se il paziente ha disturbi unilaterali ai piedi o alle gambe", afferma R. Daryl Phillips, DPM.

 

Il dottor Phillips, d'altra parte, sottolinea la necessità di una storia completa. Si informa su una storia di mal di schiena, affaticamento muscolare, dolore all'articolazione sacroiliaca e se i sintomi sono peggiori quando si sta in piedi o si cammina in pazienti che sospetta di avere LLD. Se il paziente risponde di sì, i podologi dovrebbero cercare una disparità funzionale o anatomica della lunghezza delle gambe, secondo il Dr. Phillips.

 

A causa delle difficoltà nell'identificare correttamente i punti di riferimento richiesti, il Dr. Phillips non utilizza più un metro a nastro per determinare la lunghezza dei singoli segmenti degli arti. Invece, esegue una valutazione senza carico con il paziente supino, quindi posiziona il tronco e le gambe in modo tale che una linea retta possa essere tracciata dal naso attraverso il manubrio sternale fino alla sinfisi pubica, nonché un punto in cui il ginocchia o tocco di malleoli.

 

"Quindi, con la stessa forza su entrambe le gambe, controllo per vedere se la parte inferiore dei talloni è allo stesso livello distale o se uno è più distale dell'altro", spiega il dott. Phillips. "Sebbene questa non sia una misura esatta, mostra una potenziale differenza."

 

Il Dr. Phillips chiede quindi al paziente di stare in piedi comodamente ed esamina l'altezza dell'arcata, la prominenza mediale del malleolo navicolare e mediale e/o l'eversione del calcagno per l'asimmetria. Anche l'asimmetria nella tensione dello spazio popliteo, che indica se un ginocchio è più flesso dell'altro, è qualcosa che cerca. Infine, esamina l'altezza dell'orlo pelvico per verificarne l'uguaglianza. Il dottor Phillips può condurre uno studio radiografico sulla discrepanza della lunghezza della gamba con il paziente in piedi per identificare i parametri anatomici specifici se l'esame fisico rivela una differenza nella lunghezza della gamba.

 

Q:

Quali variabili consideri mentre decidi se trattare o meno un LLD?

A:

Secondo alcuni studi, oltre il 90% della popolazione presenta un certo grado di asimmetria degli arti, afferma il dott. D'Amico, il quale aggiunge che il divario medio è inferiore a mezzo pollice (1.1 cm) e che la maggior parte delle persone può facilmente correggerlo .

3-5 Sintomi asimmetrici ricorrenti, in particolare quelli che colpiscono la parte bassa della schiena, possono essere la preoccupazione di presentazione di un paziente nei casi con un LLD più grande, secondo il Dr. D'Amico.

 

"Questo non significa che le disparità inferiori a mezzo pollice non si traducano in forze asimmetriche e sintomatologia", spiega il dott. D'Amico, "poiché, idealmente, tutti i modelli meccanici funzionano in modo più efficiente e utilizzano la minor quantità di energia quando operando simmetricamente”.

 

Continua affermando che anche piccole differenze di un ottavo di pollice potrebbero peggiorare, mantenere o innescare patologie esistenti, in particolare in contesti stressanti come quelli che si trovano negli sport motori ripetitivi come la corsa. Nel complesso, il Dr. D'Amico ritiene che le pressioni esercitate sul sistema muscolo-scheletrico e la sua risposta indicheranno se la patologia richiede cure o meno.

 

"Poiché la funzione simmetrica è lo stato ideale, la funzione asimmetrica richiede uno studio, specialmente negli individui attivi", afferma il dott. D'Amico.

 

I sintomi asimmetrici e l'asimmetria che li accompagna, secondo il Dr. Beekman, sono le variabili determinanti più essenziali per la terapia di un LLD.

 

"Se un paziente ha la sindrome del cuboide, la tendinite peroneale, le distorsioni croniche della caviglia, la tendinite di Achille, la sindrome della banda ileotibiale o la borsite trocanterica, e identifico una deficienza strutturale o funzionale su quel lato, affrontare l'asimmetria sarebbe parte del trattamento." spiega il dottor Beekman. "Tuttavia, se un equino si sviluppa come risultato di una gamba funzionalmente corta, può svilupparsi una compensazione che imita i sintomi della gamba lunga pronatoria".

 

Il dottor Phillips ritiene che il mal di schiena aggravato dallo stare in piedi o dal camminare debba essere trattato con la terapia podiatrica.

 

“Non dico mai ai pazienti che posso curare il loro mal di schiena; invece, dico loro che potrei essere in grado di aiutare ", spiega il dott. Phillips.

 

Continua sostenendo che determinare la causa fondamentale del problema è fondamentale prima di decidere come o se curarlo. Tuttavia, se i sintomi sono presenti, il Dr. Phillips consiglia che di solito è necessario un trattamento. Se un paziente adulto non ha sintomi alla schiena, alle gambe o ai piedi, di solito non cerca la terapia, ma il dottor Phillips ritiene che si tratti di un evento insolito.

 

Q:

Qual è la tua motivazione e metodologia per trattare con LLD? Come useresti questa logica per prescrivere e realizzare plantari per questi pazienti?

A:

Secondo il dottor D'Amico, il suo obiettivo principale è quello di riallineare le componenti ossee e dei tessuti molli del piede e della caviglia combinando la prescrizione di ortesi plantari su misura con lo stiramento della muscolatura tesa e il rafforzamento della muscolatura debole. Ciò è particolarmente vero nei casi di disparità funzionale, che viene risolta una volta ottenuto il riallineamento e il miglioramento della funzione.

 

Quando il Dr. D'Amico nota l'asimmetria, inizia la terapia del sollevamento della scarpa aggiungendo un sollevamento del tallone in feltro di un quarto di pollice all'arto più corto e testando nuovamente il paziente. Se la simmetria non viene raggiunta, aggiunge un altro ottavo di pollice prima di ripetere il test, fino a un sollevamento di cinque ottavi di pollice o un sollevamento del tallone di mezzo pollice con una soletta completa del piede di un ottavo di pollice. Il Dott. D'Amico valuta il paziente tre mesi dopo aver ottenuto la simmetria. Afferma che la maggior parte delle volte l'ascensore può essere rimosso o ridotto di dimensioni.

 

"I sollevamenti non sono eterni", afferma il dott. D'Amico, "poiché il corpo tende a integrare i meccanismi che il sollevamento induce e si sforza di ricreare l'effetto da solo quando possibile".

 

Il dottor Beekman sottolinea la necessità di determinare il trattamento in base alla storia del paziente e alla valutazione dell'andatura, incluso quando rivolgersi a un osteopata, chiropratico o fisioterapista. Se nessuno dei suddetti specialisti è accessibile, può essere preso in considerazione un sollevamento sul lato con la spina iliaca posteriore-superiore bassa. Tuttavia, se l'asimmetria è causata da un vincolo spinale (come si vede da un'asimmetria del livello della testa durante la locomozione), il sollevamento aggraverà il problema, secondo il dottor Beekman. Secondo il Dr. Beekman, se i reclami del paziente hanno una componente pronatoria, il sollevatore può essere incluso nelle ortesi.

 

Il dottor Beekman prescrive le ortesi se entrambe le spine iliache anteriore e posteriore superiore sono a livello e diventano irregolari quando il paziente si trova nella posizione di appoggio calcaneale rilassata. Quando dispensa i dispositivi, si assicura che il bacino del paziente sia livellato (o almeno migliorato) quando ci si trova sopra.

 

Il dottor Beekman continua: "Se le spine iliache anteriore e posteriore superiore sono in alto sullo stesso lato con il paziente in posizione calcaneare neutra, c'è un problema strutturale di lunghezza della gamba che un sollevamento può risolvere". Secondo il Dr. Beekman, la pronazione è una compensazione se le due spine iliache sono livellate da una posizione rilassata del calcagno. Le ortesi senza un adeguato sollevamento, secondo il Dr. Beekman, in questo caso provocheranno una patologia prossimale.

 

Il dottor Beekman afferma che il paziente ha una disfunzione iliosacrale primaria se le spine iliache anteriore e posteriore superiore sono elevate su lati opposti. Una sublussazione laterale dell'astragalo è indicata dal fastidio del seno del tarso sul lato della spina iliaca inferiore posteriore superiore.

 

Il dottor Beekman spiega: "C'è un punto di agopuntura chiamato GB 40". "Uso un'iniezione del seno del tarso e giro l'ago due volte per affrontare questo problema." Questo spesso corregge l'anonimato posteriore di quel lato.

 

Riconosce che gli esercizi di equilibrio muscolotendineo o il rinvio a un osteopata, chiropratico o fisioterapista possono essere utili.

 

Il dottor Beekman utilizza sollevamenti del tallone e della suola che non sono abbastanza alti da produrre una curva spinale secondaria o una rotazione trasversale pelvica. Afferma che un sollevamento del tallone all'interno della scarpa potrebbe essere ovunque da un quarto a mezzo pollice. Se questo non allevia i sintomi, il dottor Beekman consiglia di chiedere a un calzolaio di aggiungere un sollevamento del tallone all'esterno delle scarpe e un sollevamento della suola che è inversamente proporzionale alla quantità di equino del paziente.

 

Lo studio radiologico in piedi, secondo il dottor Phillips, può rivelare l'esatta lunghezza delle gambe e molto sulla funzione. Sottolinea che una discrepanza funzionale nella lunghezza delle gambe può essere causata da asimmetrie nel piano coronale dell'anca e degli angoli delle gambe. Se il LLD è solo funzionale, tratta solo la funzione. Il Dr. Phillips può, tuttavia, dare ulteriore sollevamento sotto il lato corto se è anatomicamente corretto.

 

Quando la gamba piccola ha meno dorsiflessione dell'articolazione della caviglia rispetto alla gamba lunga, usa un sollevamento del tallone. Se entrambi i lati dell'articolazione della caviglia hanno la stessa dorsiflessione, il Dr. Phillips può utilizzare un rialzo che corre lungo la scarpa.

 

"È sempre una questione se devo utilizzare il sollevamento all'interno o all'esterno della scarpa", aggiunge il Dr. Phillips. “Normalmente la scarpa può contenere da un quarto a mezzo pollice di sollevamento del tallone, a seconda della profondità della scarpa. Più di mezzo pollice di solito indica che la scarpa deve essere modificata.

 

Il dottor Phillips dice che se la differenza è inferiore a mezzo pollice e c'è poca pronazione in entrambi i piedi, può semplicemente usare un sollevamento sul lato corto. Quando i pazienti compensano l'LLD pronando il piede sulla gamba lunga più che su quella corta, scopre che l'eccesso di pronazione sul lato lungo non si corregge automaticamente quando si solleva la gamba corta.

 

"La maggior parte di queste persone necessita di una terapia ortopedica extra", afferma il dott. Phillips. "Il più delle volte, aggiungo solo il rialzo all'ortesi", dice il dottore, "così il paziente non deve mettere i rialzi in tutte le sue scarpe".

 

Il dottor Beekman ha precedentemente lavorato presso l'Ohio College of Podiatric Medicine come assistente professore di podopediatria e medicina dello sport (ora Kent State University College of Podiatric Medicine). Sia in ortopedia podiatrica che in chirurgia podiatrica, è stato certificato dal consiglio di amministrazione. Il dottor Beekman non pratica più la medicina.

 

Il dottor Phillips è il direttore della residenza in medicina e chirurgia podiatrica presso l'Orlando Veterans Affairs Medical Center di Orlando, in Florida. Ha conseguito i diplomi dell'American Board of Foot & Ankle Surgery e dell'American Board of Podiatric Medicine. Il dottor Phillips è un professore volontario clinico di medicina podiatrica presso il College of Medicine dell'Università della Florida centrale. È anche membro dell'American Society of Biomechanics.

 

Il Dr. D'Amico è Professore e Past Chairman della Divisione di Ortopedia del New York College of Podiatric Medicine. È membro dell'American College of Foot and Ankle Orthopaedics e membro dell'American Academy of Podiatric Sports Medicine. È diplomato dell'American Board of Podiatric Medicine, Fellow dell'American College of Foot and Ankle Orthopaedics e Fellow dell'American College of Foot and Ankle Orthopedics. Il Dr. D'Amico è un professionista privato con sede a New York City.

 

1. Obiettivi della valutazione CA Oatis Gait. Gait Analysis, a cura di RL Craik e CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995: 328.

 

2. Cavanaugh, interfaccia scarpa-suolo di P. Running. Simposio sul piede e la gamba negli sport di corsa, a cura di RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982: 30-44.

 

3. Discrepanza nella lunghezza degli arti: un'indagine elettrodinografica. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 in J Am Podiatr Med Assoc.

 

Chiavi per riconoscere e trattare la disparità di lunghezza degli arti, D'Amico JC. Podologia oggi, vol. 27, n. 5, pp. 66-75, 2014.

 

Discrepanza nella lunghezza degli arti: diagnosi, importanza clinica e gestione, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 in J Am Podiatr Med Assoc.